Formulaire d'inscription Vaccination
Formulaire d'inscription Vaccination
Demande de vaccination contre la Covid-19
Prénom
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Nom
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Sexe
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Sexe
Masculin
Féminin
Age
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Le nombre doit être compris entre
2
et
3
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Actuellement entrés:
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Profession
Numéro CNI ou Passeport
Le nombre doit être compris entre
2
et
25
caractères.
Actuellement entrés:
0
caractères.
Souffrez-vous d'une maladie chronique ?
*
Souffrez-vous d'une maladie chronique ?
Oui
Non
Si Oui Lesquelles ?
Si Oui Lesquelles ?
Diabète
Hypertension artérielle
Cancer
Insuffisance rénale
Asthme
Autres (Préciser)
Autres (Préciser)
Téléphone (format 12 chiffres. Ex: 221771234567)
*
Doit être
12
caractères.
Actuellement entrés:
0
caractères.
Email
Région
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Dakar
Diourbel
Fatick
Kaffrine
Kaolack
Kédougou
Kolda
Louga
Matam
Saint-Louis
Sédhiou
Tambacounda
Thiès
Ziguinchor
Départements (Dakar)
Dakar
Guédiawaye
Pikine
Rufisque
Départements (Diourbel)
Bambey
Diourbel
Mbacké
Départements (Fatick)
Fatick
Foundiougne
Gossas
Départements (Kaffrine)
Kaffrine
Birkilane
Koungheul
Malem Hoddar
Départements (Kaolack)
Kaolack
Nioro
Guinguinéo
Départements (Kédougou)
Kédougou
Salemata
Saraya
Départements (Kolda)
Kolda
Vélingara
Médina Yoro Foulah
Départements (Louga)
Kébémer
Linguère
Louga
Départements (Matam)
Matam
Kanel
Ranérou
Départements (Saint-Louis)
Dagana
Podor
Saint-Louis
Départements (Sédhiou)
Sédhiou
Bounkiling
Goudomp
Départements (Tambacounda)
Bakel
Tambacounda
Goudiry
Koumpentoum
Départements (Thiès)
Mbour
Thiès
Tivaouane
Départements (Ziguinchor)
Bignona
Oussouye
Ziguinchor
Commune
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Quartier
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Date d'inscription
Date d'inscription
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JJ
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MM
AAAA